你好，欢迎来到《自我发展心理学》。

在前面的几节课里，我讲到了转变的三个心理历程：结束——迷茫——重生。接下来，我想分别讲讲生活中最常遇到，也是最重要的三种转变——工作的转变、关系的转变和创伤后的转变。

这一讲，我们就先来讲：工作的转变。

我们生活在一个充满变动的时代。工作的变动，就是我们经常遇到的变动。

这也难怪，工作不仅是我们参与社会的途径，也是塑造自我、体现自我价值的途径。所以，我们每个人都希望自己能找一份好工作。

可是什么是好工作呢？

每年毕业季，很多优秀的大学生都会想去那些赚钱的行业、赚钱的大公司。有时候他们会说，进这些公司很难，因为竞争很激烈。

可是从另一个角度，这样的选择并不难，因为你不需要去思考我真正想要做的事情是什么，并根据自己的思考，做出独立的选择。

当然了，我觉得年轻人在职业选择上走常规的路，积累一些职业经验也是必要的。

可是我也见过很多人，有了一定经验以后，开始困惑：这个工作真正是我想要的吗？我真的要以这种方式过一生吗？很多人由此开始了艰难的职业转型。

这些年，我看到很多周围的人完成了，或者正在进行职业的转型。

有从IT男变成了一个作家的，有从公司高管变成心理咨询师的，也有从程序员变成木匠的。

有些职业转型跨度没那么大，可能只是从一个公司的部门换到了另一个部门，但是所经历的心理历程是类似的。

职业转型绝不是找一个能赚更多钱，有更大职业发展的工作那么简单。每一个职业背后，都有一个自我。

• 在公司做运营，这是一个自我；
• 在机关单位当公务员，这是一个自我；
• 在大学当老师、创业或者做一个自由职业者背后，都有一个自我。

这个自我关系到别人怎么看待我们，我们怎么看待自己，也关系到我们会怎么行动、思考和感受。

所以，职业的转变的过程，就是新旧自我更替的过程。而这，也是职业转变最难的地方。

前段时间我遇到一个来访者，她在一家IT公司做产品。产品的工作有很多的沟通，有时候也要去争取资源，可是她觉得自己不擅长这些。这让她有很多的烦恼。

她问我，自己是不是选错了职业，是不是更适合做那种有创意的、设计类的工作。我问她为什么这么想，她说，以前做过一个职业倾向测试，好像说自己更适合那一类的工作。

很多人都有类似的想法，通过类似职业倾向测验这样的工具，来发现真实的自己，然后根据这个真实的自己来规划自己的职业选择。

这种思维方式的问题在哪里呢？

我觉得，问题在于，当我们说发现真正的自己时，我们正在以一种静态的方式看待自我。

我们假设，自我是一个已经成型了的东西，只不过它被类似纱布之类的东西遮住了、蒙蔽了，所以你看不到它。而你所要做的，就是把遮住自我的纱布拿开，看清楚真正的自己是什么样的，然后根据这个真实的自我做出合理的职业选择。

而实际上呢？

在你做出选择之前，根本没有所谓“真实的自我”。所谓“真实的自我”，是在你寻找和选择的过程中，逐渐形成的。

与真实自我的假设相反，斯坦福大学认知心理学家黑兹尔·马库斯（Hazel Markus）提出一个关于可能的自我的理论。

这个理论说：与所谓的真实自我不同，我们每个人身上都存在着很多可能的自我。

这些可能的自我，有些是我们梦寐以求的理想化的自我，有些则是我们非常厌恶的、不愿意去扮演的自我。

这些不同的可能自我，在你的内心展开激烈的斗争。它们好像在对你喊：选我选我。你选了其中的一个自我，那另一个自我就会不断衰退直到消失。

而职业转型的过程，就是选择其中一个可能自我，让它跟真实的世界发生互动的过程。

如果这个可能的自我在现实中是适应的，那它就会逐渐成长起来，变成真实的自我。如果它不适应，那我们可能就要换一个可能的自我，重新做类似的尝试。

如果你已经转型成功了，回过头来，你会有一种“一切理当如此”的感觉。可实际上，在萌芽期，这些可能的自我只是你心里的一个念头。

以我自己为例。

我博士毕业以后，在浙大的心理中心工作。那里有我喜欢的部分，比如聪明的学生、教学和咨询，也有我不喜欢的部分，比如事业单位通常会有的种种约束。

我这个人生性自由，不习惯被约束，只想钻研自己的业务，对行政的东西总是不太上心，这给我自己带来了一些麻烦。

偶尔我也会冒出一个念头：我要不要辞职，去做一个自由执业的心理咨询师？

可是这只是偶尔想想。如果你那时候告诉我说，一年以后我会从浙大辞职，我一定会觉得你是在胡说八道。

一个小小的种子，最开始是不起眼的，它只是在安静的角落。

可是，一方面，我因为在网上写一些文章，被越来越多的人知道，另一方面我在工作中所受的束缚越来越多，我开始变得心浮气躁，经常觉得很疲惫，觉得别扭，做什么事都不顺。

这时候，这个偶然产生的念头，就逐渐变成了一个需要认真考虑的选项。

回过头来，也许你会觉得，这个念头是重要的，它像是在冥冥之中提示了你自己要走的路。这有一定道理，但也不是绝对的。

事实上，当时的这个念头，只是一个小小的可能自我。

那么，一个可能的自我，是怎么从一个念头逐渐成长为一个可能的选择的呢？

我觉得有两个原因。

第一个原因，是这个可能的自我是符合你的价值观的。也就是说，它对你有某种特别的吸引力。你对它有某种特别的亲近感。

第二个原因，是你需要去尝试它，它只有在实践中，才会逐渐变得清晰起来。如果没有尝试，这个可能的自我就不会有发展。

以往我们会有一种观点：觉得职业转型是先了解自己，然后根据自己的个性做一个计划，并逐步去完成。

可实际上呢，职业转型是一个试错过程，中间有很多的反复和纠结。

在这个过程中，你的计划通常是派不上用场的。只有尝试的反馈能告诉你，你对未来职业的设想到底是对是错，如果要改进，更真实的路在哪里。

我还记得，当我有了做自由执业的心理咨询师的念头以后，我就开始在外面张罗做一些收费的心理咨询。

今天听起来这是一件容易的事，可是当时呢，迈出尝试的每一步，都是对自己心理舒适区的小小的突破。

我最开始收费做咨询，甚至有些不好意思，收得也比较便宜。慢慢的，我发现我已经有稳定的咨询客户群了，找我咨询需要排队了。

这个时候，那个自由执业的咨询师的角色才变得越来越清晰了。它越来越成为了一种可能的选择。

并不是所有的尝试都是顺利的。有时候，尝试需要兜兜转转很长时间，你才能看到一个可能的自我朝理想的自我转变的影子。

这时候，我们就进入了一个新的时期——自我的过渡期。

在这个过渡期，新的自我和旧的自我在一起共存、竞争，逼迫你做一个选择。而你会不断跟自己讨价还价，拖延做选择的时间。

这种拖延，既是因为放弃那个旧的自我所带来的损失，更是因为我们对不确定性的恐惧。这种焦虑，是我们面对结束的时候经常会遇到的。

比如我当时就想：那我就不能业余做做咨询吗？我就不能等过几年学校分了房子，一切都稳定了再出来吗？

当我从浙大离职以后，我也没有马上成为一个自由职业者，而是去了另一个高校短暂地工作了一段时间。我当时想的是：反正在高校很自由，只是上两天课嘛，我就不能上完两天课，剩下的时间就做自己的事吗？

现在想来，其实不是我不知道自己应该怎么选择，而是我心里害怕。

在过渡期，旧有的自我和新的自我还在不断地此消彼长，你会一直处于撕裂的、焦虑的状态，直到某个契机告诉你，你不能再逃避你的选择了。这时候，真正的转变来临了。

这就是职业转型的过程，从萌芽期的念头，到不断地尝试，再到新旧自我相互撕扯的过渡期，一直到职业转型的完成。

这个过程通常是漫长的，而且有时候会付出巨大的代价。

可是，如果不去响应内心的召唤，在你厌倦却不得不去上班的那一刻，在你半夜醒来的那一刻，在你偶尔失神的那一刻，你就会意识到，自己因为没有接受人生的挑战，而失去了一些重要的东西。

那职业转型期完成以后呢？

我有个朋友，大学时就开始玩音乐。大学毕业以后，因为父母的要求，开始经商，最成功的时候公司里也有两三百人。

在他35岁的时候，他把公司卖掉，重新开始做音乐。我问他当商人和当音乐人有什么区别。他说：

“以前我当商人的时候，跟人介绍自己，说我是某某公司的老总，心是很虚的。出入商务场合，总要再三给自己壮胆，才能劝服自己就属于这里。

但我当了音乐人以后，就再也没有这种感觉。跟别人介绍说自己是做音乐的，一点都不别扭，心里踏实极了。”

也许，我们在职业的转型中，兜兜转转吃这么多苦，最终想要的，也就是这样一种踏实的感觉。因为我们知道，这个踏实的感觉里，有我们真正想要成为的自己。

总结一下，这一讲我们聊了工作的转变。

我们每个人身上都存在着很多可能的自我，而职业转型，就是选择其中一个可能自我，让它跟真实的世界发生互动的过程。

如果想让这个可能的自我从一个念头逐渐成长为一个选项，你需要去尝试它，让它在实践中变得清晰。

你好，欢迎来到《自我发展心理学》。

上两讲，我们说了转变的前两个阶段——结束和迷茫，这一讲我们来说说转变的最后一个阶段——重生。

如果你经历过大病初愈，你一定有过这种感受。虽然你的身体还有些虚弱，可是，它又是元气十足的。一些迹象表明，你已经是一个新的人了。你终于要带着全新的身体，重新出发了。

转折期的重生，就是这种感觉。

前几天我重温了褚时健的传记，这是我们时代一个著名的重生的例子。

72岁的褚时健，从声名赫赫的企业家，亚洲烟王，忽然沦为了阶下囚。心爱的大女儿，在监狱收押期间自杀。那时候他在狱中也是一身的病，经常因为糖尿病晕倒。他身边的人，也许连他自己也以为，这辈子就这样结束了。

坐了三年牢以后，75岁的褚时健因为严重的糖尿病保外就医。

该怎么度过剩下的时光呢？有人请他去矿业公司当顾问，他回绝了。其他的烟卷厂请他重新出山，他也拒绝了。他不想再回到原先的行业去。

一开始他也不知道要做什么，所以做了各种尝试，甚至还尝试了当地的米线生意。直到他来到自己年轻时起步的哀牢山，才确定自己要种橙子。

他花了很长的时间修建灌溉系统，育种、栽树。我觉得，他选择农业，并不是偶然的，因为种植本身，就有一种重生的意义在。

当时王石去哀牢山看他，褚时健充满信心地指着一片小树苗说，5年以后，这些果树就能结果了。好像一点都不在乎，5年以后，他已经是80多岁的高龄了。

在他84岁的时候，褚橙开始在全国热销。而他，也从当年的烟草大王，一跃成为了今天的橙子大王。

也许你会惊叹，这样的重生究竟是怎么发生的？

从个体的角度，心理学里有一个词，叫心理弹性，说的是我们从灾难和挫折中复原的能力。在我看来，心理弹性的核心，就是培养容纳变化的思维。

这一点，我们在第二章思维的发展中有详细的介绍。这里，我主要想从转变过程的角度，讲讲重生的规律是怎么样的。

在我看来，重生有两个要素：第一个要素是偶然和意外，第二个要素，是另起炉灶。

先说第一个要素，偶然和意外。

有时候，我们容易从机械的角度来看自我发展，相信如果我们的生活出了问题，会有一个写着一二三四的操作手册，让你来修复它。

可事实不是这样。

重生依靠的是生命本身的创造力，而这种创造力会和你所在的生活现实结合，产生一些奇妙的变化。

如果你问我，我怎么才能重生呢？我的回答是：我不知道。

事实上，我看到的重生故事，经常充满了很多的偶然和意外。可是细细想想，这些偶然和意外里，也包含着一些耐人寻味的必然。

你不会在结束和迷茫的时期就知道这个答案。可是，当它出现的时候，你是能认得它的。你甚至会觉得奇怪，自己怎么从来没想到呢？

回想刚刚我们讲的褚时健的例子。

在监狱里经历结束和迷茫期的时候，褚时健也不会知道自己的未来。他在狱中服刑，一个堂弟在种橙子，请教了他一些经营的问题，并给他带了一些橙子。

后来他去堂弟的山上参观，觉得种橙子这件事，是可以做的，这就是一种偶然。

可是，哀牢山是他原来起步的地方，他在那边当过知青。而他原来在烟草公司工作的时候，是有种植烟草的经验的，当初红塔集团就是因为他科学的烟草种植方式起家的。

这么说，这个偶然又和他以前的生命中的重要经历和资源联系起来了。这又包含了某种必然。

巴西经典寓言式小说《少年牧羊人和他的奇幻之旅》里有一句话，说：“当你全心全意地做一件事，全世界都会来帮你。”

当然这句话过于唯心了。可是很奇怪的，在很多人经历了迷茫以后，确实会有一些意外的机会到来。

• 这些意外像是，当你经历了工作的迷茫期以后，偶然遇到一个多年没联系的朋友，告诉你他们公司正好有个适合你的职位空缺；
• 或者像是你在分手以后，去了一个你本来不想去的聚会，意外地遇到了一个你情投意合的人；
• 或者是你偶尔看到一本书或者听到一个课，这个课能解答你心里一个长期的疑惑。

重生总是充满了意外，没有什么重生是完全规划好的。这是因为，生命本身就不是能完全规划的。

可是，重生又和你以前的生命经历，有着某种特别的联系，让这一切看起来，像是命中注定。

我在上节课讲的那个从美国回来，对着斑斑驳驳的墙想着“为什么我几个月前还住在一个漂亮的房子里，现在只能住这种房子？”的朋友，她是经历了一段时间的迷茫以后，去一家咖啡厅看书时，偶然听到隔壁有人在打电话，讲的是她感兴趣的内容。

于是她前去搭讪，跟那个人聊了聊，后来她就加入了得到，成为了我这门课的主编。

我的另一个朋友，原来在一家IT公司工作。可是他并不喜欢IT公司的工作。后来，他到一些网站上写一些东西，开始被一些人知道。

有一天他就想，如果从公司离职了，我能做什么呢？

他想过很多谋生的手段，开咖啡厅、开书店之类。经过了一段时间的迷茫，网站上写作的经历给了他一些思路。他决定先写一本书。

用一年的时间写一本书，这也是一个冒险的举动。要知道，那时候的图书市场也并不景气，很难对一个新人作者出的一本书抱有什么期待。

结果那本叫《精进》的书卖得很火，把他变成了一个知识IP。然后第二年，知识付费的经济开始起来了，他获得了更多的资源。这可真是“当你全心全意地想做成一件事，全世界都会来帮你。”

所以你看，重生中有偶然，而这种偶然又包含着必然。

重生的过程就好像，原先你身上存在着很多个自我，其中某个最主要的自我，因为他自身的限制被剥离了，而另一个原来你觉得微不足道的自我，却成长了起来。

因为他符合你内心的价值观，也符合外界环境的需要，忽然有一天，他就变成了你的主要身份。

另起炉灶的意思就是，你需要跟原先的目标分离干净。既不是想着避开原先的伤痛，也不是想着去弥补损失。只有这样，你才能重新开始。

我曾经讲过，结束的过程也是一个脱离的过程。这个过程很痛苦，因为它通常都包含着损失。

可是，如果我们总是想着怎么弥补损失，那我们就还没有从上一件事情中结束。

重生需要一种容纳变化的能力，也需要我们把原先的经历放下的能力。有时候，只有承认损失，我们才能真正放下，重新开始。

我离开浙大的时候，浙大正在分房子，我的名字就在分房人员的名单上，还挺靠前的。这件事一直是我心里的一个痛。

所以有很长一段时间，我就经常看那边的房子，关心房价，想着怎么挣钱，去那边买一套新房子。

后来我跟一个心理咨询师前辈聊天，他说，你辞职最大的风险，不是损失了这套房子，而是老想把它挣回来。

后来我慢慢领悟到了，他说的是对的。

有时候，结束了就是结束了。如果你一直惦记着弥补损失，你就没有办法结束，重新开始。

这跟我们所倡导的文化并不相同。我们的文化总是在倡导从哪里跌倒，就从哪里站起来。它背后的潜台词是：坚持是勇敢的，而放弃是懦弱的。

可有时候，你还得学会，从哪里跌倒，就在哪里趴下。认栽了、承认失败了，才会发现，原来还可以换个地方，重新来过。

如果不放下原先的东西，你就看不到新的可能性的。放弃并不比坚持容易。它同样很需要勇气。

我所看到的大部分转变和重生的故事，都不是直线式的反败为胜，而是另起炉灶。

看看褚时健的故事，他从监狱出来的时候，并没有去另一个烟草公司当顾问，重操旧业。如果他一心想着怎么利用自己原有的经验，打败自己原先创立的烟草公司，那我觉得他也还没有结束。

他选择了完全不同的行业，重新开始。

我那个朋友从公司离职以后，也没有去找另一份更高薪的工作，弥补离职带来的损失，而是选择写作。这也是另起炉灶重新开始。

说到这里，我已经讲完了转折期的三个不同阶段：结束、迷茫和重生。我想请你一起思考一下，转折期的重生到底是什么？

我认为，重生的本质是心理结构的重组过程。

• 在结束阶段，我们从原先的环境、身份和目标中脱离；
• 在迷茫阶段，我们会跟更深更广的精神领域建立起联系；
• 而在重生的阶段，我们获得了一种新的目标，一种新的认知结构，一种新的意义感。

相比于原先的认知结构，新的认知结构会变得更有智慧、更能容纳损失和变动，也更能适应新的现实。

同时，重生也是人生重组的过程。

那些我们人生中腐朽的东西，已经在变动中去掉了，而我们原先人生中有活力的部分，被保留了下来，并进一步扩大。

我们有了新的身份、新的事业、新的自我，我们重新出发，变得更加灵活和坚韧，直到下一次转变的到来。人就是在这样艰难的转变中，变得深刻而复杂的。

从下节课开始，我会将转折期的一般规律引入到具体的生活领域，来讲一讲工作中的转折期。

搞懂行业竞争格局

|  白洋  |

前面我们依次分析了行业空间、行业所处的阶段，算是回答了赛道有多宽，有多长的问题。那么，接下来的问题自然是，赛道平坦吗？或者说，谁能在这条赛道上取得领先？也就是对竞争格局的判断。

搞懂竞争格局，我们才能明白，眼前行业的这块大蛋糕，到底有多少是属于公司的。

前面谈到的行业空间、阶段，也都和行业的竞争格局息息相关。因为 行业规模决定了竞争的激烈程度，行业在不同发展阶段，分析竞争格局的重点也不一样。

我们先来看行业规模对竞争格局的影响。

商业有它内在的逻辑，规模巨大的市场，一定会吸引众多的参与者，竞争也会随之激烈。遇到很多竞争对手的时候，至少也说明路走对了；反而没有对手一骑绝尘的时候，虽然有可能是太领先了，但也有可能是这个领域本身蛋糕太小了。

接下来，我们看行业发展阶段对竞争格局的影响。 主要有两点需要注意：

• 第一，行业发展不同阶段竞争强度不一样。

如果行业还处在高速增长期，即使是一些实力一般的玩家，都有可能冲到市场上分一杯羹；而如果行业增长渐趋稳定，行业产能开始过剩，要比拼精细化的运营，低效率的玩家就没有竞争力，多余的产能就会被淘汰。

• 第二，如果行业仍在高速成长，即使领先者拥有可观的份额，依旧是比较危险的。因为每年释放出来的空间都很大，领先者随时可能被颠覆。

比如说某公司在一个市场拥有50%份额，但市场每年增长一倍，那如果这个公司没有跟随行业增长，只是维持原样，一年过去份额就会跌去一半。这个现象在我们国家当前很突出，因为大量行业都在快速成长。

上面说了你要结合行业规模和发展阶段，来分析行业竞争格局。接下来你需要知道，竞争格局通常有哪几种常见的“终局”，因为看得到“终局”，你会更容易知道，你要分析的公司存活的概率有多大、存活下来后发展的空间有多大。

“终局”一般有三种：

• 第一种是，强马太效应导致的一家独大。 比如腾讯在社交领域，用户这方面所有需求几乎都能被满足，没有太大动力选择第二家的产品。互联网投资里常说的一句，“老二非死不可”，说的就是这种格局。
• 第二种是，双寡头或者多寡头的平衡， 比如视频行业的格局。最初有几十家视频网站，后来像淘汰赛一样，6进4，4进3，3进2。这种行业通常有一定的规模效应，领先者有一定优势，但也需要靠不停地投入资源来确保地位。
• 第三种是，相对分散百花齐放或者各领风骚数年的行业， 比较典型的就是内容生产行业，如游戏、影视剧等等。这种行业本身门槛未必很高，也通常没有网络效应或是规模效应，甚至规模到了一定程度后，管理成本会比收入的增速更快，所以没有办法做到赢家通吃。

不过，我说的“终局”是加引号的，因为任何市场的终局，往往都是中局，中间的中。 商业的战争也没有终点，有时候貌似行业达到了一个平衡，但往往会被高维度的因素影响和改变。

举个身边都看得到的例子：方便面。

随着时代的变化，一些原本八竿子打不着的人就会变成新的竞争对手。 如果时间回到2010年，让你描述方便面行业的未来竞争风险，谁又会想到外卖呢？

所以，竞争格局其实是件很有趣的事情，它永远都在动态变化，你看像互联网这样的新行业，一些风马牛不相及的玩家之间都会发生冲突，尤其是罗胖的“用户时间争夺”这个终极理由一出，互联网里从此没有朋友。2017年很多APP的用户使用时长都出现了下降，据说《王者荣耀》就背了不少锅，成为很多公司的假想敌，而到了2018年，这个锅又甩给了抖音。

前面我们举了不少例子，总结起来，当你要考察一家公司所处的行业竞争格局的时候，你通常需要从这几个角度去做功课：

• 第一，这个市场的规模决定了能吸引多少竞争者，如果现实的竞争激烈程度与此不符，那竞争者是不是迟早要来，或者说为什么不来；
• 第二，这个行业已经进展到了什么阶段，是供不应求？还是供过于求？以及行业是否增速太快，会导致现有的竞争格局不稳定；
• 第三，这个行业本身的特性，将来更可能向垄断、寡头还是充分竞争的平衡状态演变；
• 第四，这个行业如果竞争态势已经相对平衡，潜在的打破现有平衡的因素会是什么？

刚才我们讲了行业竞争格局，但其实广义的竞争，并不局限于处在同一平面的玩家。现代经济高度的产业分工，导致产品的生产过程会包含很多环节，而行业创造的价值，也要在多个产业链环节之间进行分配。所以产业链博弈也是竞争中非常重要的一环。

我这里之所以用的是博弈，而不是竞争，是因为同类玩家之间的竞争，往往是刺刀见红的肉搏，而产业链之间更多是瓜分价值，目的绝不是为了消灭自己的上下游，所以用博弈这个词更恰当些。

下面我会讲讲怎么分析产业链博弈。

一个简单的方法，我们把上下游的企业都画在一张图上：

比如大家经常谈到的产品与渠道，就是产业链博弈的最佳写照。

• 你一定听过“渠道为王”的说法，像苏宁、国美、沃尔玛和家乐福这种大卖场，零售品牌就很依赖他们。
• 淘宝和天猫更不用说，千千万万的卖家那是既爱又恨，最后还不得不投入大笔的广告费来保障销量。
• 最极端的例子要数网页游戏，本来产品和渠道是7:3分成，产品拿7，渠道拿3。然而后来开发商多了，而用户量却相对有限，僧多粥少，渠道变成了香饽饽，发展到最后，渠道要拿走70%～80%。

产品方的弱势一部分来自于门槛低、竞争激烈，但最主要的点还是在于同质化。 试想一把雨伞、一包纸巾，这类产品必然依赖渠道的曝光。

非同质化的产品就不一样，例如内容行业，虽然电视台家大业大，虽然视频网站已经竞争到只剩主流的3家，但它们仍逃不脱高昂的内容成本，只得接受优秀内容的价格一涨再涨。内容方也就形成了百花齐放的业态，只要有独特的竞争力，永远不会嫌入行太晚。

当然，如果能同时兼具产品和渠道，则更有可能打造出更持久的商业模式，比如我们看到美国的几大传媒集团，迪士尼、新闻集团、康卡斯特等等。

所以，当你要从产业链的角度去考量一家公司的竞争格局的时候，有这几个问题要问自己：

1. 它所处的产业链的每个环节是什么；
2. 每个环节的拥挤程度如何，进一步看，哪个环节更有议价能力；
3. 相对拥挤，或者说没有议价能力的产业链环节，提供的产品是否是同质化的。

本讲小结

分析行业竞争格局：

首先， 结合行业规模和行业发展阶段去看：行业规模越大，竞争往往越激烈；行业供过于求时竞争更激烈；如果行业仍高速发展，即使是领先者也无法掉以轻心。

然后， 你要根据行业本身特性去看它未来最可能的“终局”，但也要知道，商业战争没有终点，总会存在新的维度去打破现有平衡的可能性。

最后， 产业链博弈也是广义的竞争，渠道为王并非空谈，它反映的是渠道在产业链上更有定价权，打破渠道垄断的关键在于非同质化的产品，而兼具渠道和产品的模式最能持久。

1. 课后思考
2. 除了方便面，想想有没有其他行业，在“公认”没有悬念的情况下，出现了半路杀出个程咬金，改变竞争格局的情况？他们是靠什么改变的？
3. 你能再分别举出来一个“渠道为王”和“产品为王”的例子吗？

你好，欢迎来到《医学决策思维课》。

在前面的课程里，我们讲了识别真问题，以及获取这个问题的有效信息。其实，这些还是问题能够明确的情况，也就是说，都是可以先明确诊断，分析清楚问题在哪，然后去收集信息进行验证。

不过，在临床上通过普通的检查，也不是所有问题都可以被明确诊断。那怎么办呢？

这节课，我们就来介绍一个终极大招——用行动干预明确问题。

什么是不能明确诊断的情况呢？给你说一个发生在我叔叔身上的事。

几年前，我的三叔在50多岁的时候，曾经被检查怀疑肺癌，肺部拍片有个阴影结节。经过各种检查，越查感觉越像。唯一的问题就是，穿刺活检并没有看到恶性细胞。

穿刺活检就是，用一根细针穿刺到肺部，对高度怀疑病变的部位进行取材，然后放到显微镜下做病理检查。如果活检病理检查提示恶性，那就可以明确诊断癌症了。

但是问题在于，活检看到恶性细胞，是可以明确诊断癌症的；而如果没有看到，就一定可以排除癌症吗？

就像我叔叔这种情况，毕竟其他的临床表现都高度怀疑了，会不会是活检取材的时候发生了遗漏，没有取到位呢？

这个时候，医生给出了下面这个建议：

因为临床表现非常像恶性，为了避免漏诊严重疾病，最好做一次开胸手术，切除带有病灶的一叶肺部组织，然后把整个病灶做完整的病理检查，来明确诊断。

开胸手术，还要切掉一部分肺，这可是大手术。

家里人经过反复考虑，最后还是决定开刀。手术做完，最终病理结果显示——不是癌症。也就是说，这手术等于是白做了。

我三叔三婶的心情可想而知，花了钱不说，做了这么大一个手术，其实本来没啥大毛病。于是他们来问我是不是医生有问题，我告诉他们，医生的建议没问题，他们做手术的决定也没问题。没病是好事，最需要做的，还是要让三叔把烟给戒了。

讲到这，你可能会有疑问了，这可是平白无故做了一个大手术啊。这还没问题？

对。其实我三叔的这个手术，就是医生做的一次诊断性治疗。我们通常说的治疗是为了解决问题，而这里的治疗是为了明确问题。

也就是说，在医生没办法明确诊断，而且又怀疑会有严重情况，不敢错过的时候，就会先作“有罪推定”，按照“有罪”去治一下。然后根据治疗的结果，再回头评价之前的诊断。

这就是通过一点干预，让问题清晰地暴露出来。

既然是在人身上进行，就必须保证对人的损伤最小，同时，还要获得可以指导下一步决策的结果。

这个过程分为三个关键环节：

第一，设立有依据的假设。

第二，选择病人代价最小的方案。

第三，有清晰的验收指标。

下面我来分别说说。

第一，设立有依据的假设。

既然问题不明确，那么就要用到我们之前讲过的诊断方法，提出假设和验证假设。

回到我三叔的例子，医生提出的假设就是，我三叔得了肺癌。

首先，这个假设是有依据的。医生通过收集信息，包括手术之前的病史、体征和辅助检查，这些检查显示，已经有大量的信息都指向肺癌这个假设了。

其次，这个假设的可能性也是概率最大的。医生考虑肺癌的同时，也考虑了其他疾病的可能性，比如，肺结核、肺炎等等。然后对这些假设分别验证，结果排除了这些疾病的可能性。

因此，尽管穿刺活检没有获得关键的证据，来证明是肺癌，医生提出肺癌这个假设，也是经过了合理的思考过程。

第二，选择病人代价最小的方案。

既然只是假设阶段，还不是最终的确诊。所以，我们不能像明确诊断之后的治疗一样义无反顾，在选择干预方案的时候，需要非常慎重地考虑病人可能付出的代价。

还是再来看我三叔的例子。

其实，医生在提出肺癌诊断假设之后，并不是直接做了开胸手术，而是做了一个更小的诊断性治疗，就是穿刺活检。

这个方案的代价，就是患者要接受刺针进入人体造成的损伤，但是这个比开胸手术的损伤要小得多了，而且大概率上，多数人都是可以得到有效信息的。所以医生可以毫不纠结地直接做了这个操作。

但遗憾的是，穿刺活检并没有拿到理想的结果。

于是，干预手段可能要升级了，代价也变大了。医生面临这样的选择：

要么，以穿刺结果为依据，否定肺癌诊断，作为良性疾病进行处理。这样的话，就要承担漏诊的风险。也就是说，如果实际结果就是恶性的，那么要付出的代价，就是患者的生存率受到严重影响。

要么，继续按照肺癌的假设，选择更进一步的诊断性治疗。这时候，代价最小的治疗方式，就是切除一叶肺部组织了。虽然这也已经是不小的手术，但是和肺癌手术+放化疗相比，也是损伤更小的操作了。

最终，在和患者以及家属商量之后，三叔选择了手术。

这里可以看出来，代价的大小是相对的。而且在权衡代价的过程中，还需要考虑到，如果不作干预，真正的问题可能没有暴露出来，那么后续的隐患也是代价。

所以，我们需要尽可能列举出所有的诊断性治疗方案，从代价最小的那个开始做。

第三，对干预的结果要有正确、清晰的验收指标，和基于指标的下一步处理方案。

可以说，对结果的验收，是最容易被忽略的环节。

因为面对不确定的情况，我们总是会想先尝试一下再说。可能只是付出了代价、拖延了时间，但是对最终结果并没有帮助。

比如，临床上一个比较常见的错误，叫作滥用抗生素。

很多医生对于普通感冒的患者，也开出抗生素。理由是不清楚有没有细菌感染，所以先用上试试，看看效果。

造成滥用的重要原因，就是只有假设，却没有验收指标。

可能确实吃上药感冒缓解了，但是到底有没有细菌感染，药起了多大作用，我也不知道。所以，用了之后，也得不到什么有用的结论。

而真正有效的诊断性治疗，是一定要提前设定好验收指标的。比如前面我三叔的例子，切掉一叶肺之后，要获取病理检查结果，这就是一个验收指标。根据这个指标的结果，可以明确地指导下一步的治疗决策。

经过这三个步骤，才完成了一个合理的诊断性治疗。

其实，临床上不能明确诊断的情况有很多，为了获得明确的诊断结果，医生就有相应的诊断性治疗的办法。

我举个产科的例子。

我们在前面的课程里讲过胎心监护，这个检查就是用来判断胎儿在肚子里是不是缺氧。

如果检查的结果表现为典型的缺氧，或者典型的不缺氧，那么判断起来就比较容易。但是，总会有一些疑似结果出现，到底是不是缺氧呢？不清楚。光看检查结果很难作出明确的判断。

面对这样不确定的情况，如果忽视那个可疑的结果，就有可能漏诊胎儿宫内缺氧，结果将是胎儿死亡的严重局面。

而如果直接做剖宫产手术治疗，又会给孕妇带来比较大的损伤，成本太高。

这时候，就有一个诊断性治疗的方法——催产素刺激试验（OCT）。

OCT的过程很简单，就是给孕妇静脉滴注小剂量低浓度的催产素，来诱发宫缩，也就是人为地给胎儿一点刺激。然后，在这个刺激下重新进行胎心监护，来判断胎儿宫内安全情况。

为什么要这样做呢？

因为，在这种刺激的情况下，胎心监测的结果是更明确的，更少出现疑似的情况。

如果在这个试验里，监测的结果仍然显示异常，那么就可以明确判断胎儿需要马上做剖宫产手术。而如果没有异常，那么就可以继续放心待产了。

这是个一举两得的办法。既消除了不明确的结果，它本身又是一个明确的验收指标。

也就是说，如果在这个过程里得到了不正常的结果，那就说明实际情况也不正常了，必须马上采取干预措施。

这就是一个很好的用行动干预，明确问题的例子。

其实，这节课讲的方法，就是PDCA循环在临床上的应用。

PDCA循环又叫做“戴明循环”，你可能再熟悉不过，是美国学者爱德华兹·戴明（William Edwards Deming）提出的。四个字母分别指代“Plan-Do-Check-Act”。

也就是说，先提出计划和预测，然后根据计划执行，最后对结果进行复盘验收，并根据复盘结果，提出下一步计划和预测，如此循环。

这个PDCA循环，也就包含了前面说到的提出假设，然后寻找成本最低方案执行，最后对结果进行验收。

这里最重要的环节，也是最容易被忽视的环节，就是C，Check，也就是复盘验收。而要做好复盘，一定是要在Plan的阶段就有明确的验收指标，得出的结论才能用来指导下一步决策。

除了医学之外，我相信你也遇到过类似情况，也就是面对不确定的问题，没有太多的经验可循。这节课讲的行动干预的方法，同样对你有帮助。

你曾经有过哪些经验，是通过主动作出尝试之后，明确了问题呢？欢迎在评论区留言，和大家一起交流。

发现问题之后，还需要对问题作验证，才能开始解决它。下节课我们讲讲怎么验证问题。

你好，欢迎来到《自我发展心理学》。

转折期的心理历程，有它自己特有的规律。美国著名作家威廉·布里奇斯（William Bridges）在《转变》这本书中写道，转变要经历三个阶段：结束——迷茫——重生。

他说，转变总是从结束开始，在结束之后，紧跟着一段时间的迷茫和痛苦，在经历了这些迷茫和痛苦之后，慢慢才会有新的开始。

接下来我会花三节课的时间，来讲转折期的这三个阶段：结束——迷茫——重生。这一讲，我们先来说说转折期的第一个阶段——结束。

为什么转折是从结束开始的？为什么我们不能在人生中不断做加法，而偏要先做减法呢？

以前我也不理解这个问题，直到我自己也经历了很多转折，从一个体制内的大学老师，变成了一个自由执业的心理咨询师，我才慢慢理解：

这是因为，自我的发展是需要空间的。

就像装饰一所房子，你需要先把旧家具搬出去，才能把新家具搬进来。同样，你只有先结束，先放弃，才能为新的发展腾出空间。所以，转变是从结束开始的。

可这也是转变最难的地方。谁会愿意轻易结束呢？我们对结束有很多根深蒂固的误解。

第一种误解，是人们很容易把结束当做是一种终结的形式，一种事物发展的最终结果。

开始——结束，然后什么都没有了。可是在转变的历程中，结束不仅不是最终的结果，相反，它是另一种形式的开始。

第二种误解，是人们容易把结束当做是一种应该排除的意外，觉得那不是事物正常发展的轨道。

事实上，结束不是旁支和意外，它就包含在自我发展的历程中，是每个人都要经历的事情。

第三种误解，是把结束等同于错误。

最近有个朋友和他老婆之间遇到一些麻烦，他觉得自己当初选错了人，问我是不是应该改正这个错误，重新开始。

我跟他说，结束并不是改正错误。无论当时的选择是怎么样的，你当时这么选，一定是有你的理由的，这不是什么错误。

只不过，随着事情的发展，有些原来正确的事，慢慢变得不正确了，结束就慢慢提上了日程。

而且，结束是有很多含义的。离婚、分手只是结束的一种形式。

放下自己心里对理想爱人的幻想，改变伤害彼此的相处模式，这同样也是结束，而且也不比离婚容易。

所以，结束不是一种错误，而是我们顺应变化的一种形式。结束是以往这一段生活的终结，但不是生活本身的终结，它只是我们顺应变化的过程和必经之路。

那么结束到底是怎么发生的呢？还记得上节课我们讲的那个转变的仪式吗？青年需要脱离自己的原始部落，去野外寻找自我。

结束中发生的最重要的事情，就是脱离。就像一个孩子从母体脱离，坚硬的外壳从蛇身上脱离，结束也开始于脱离。

结束的脱离有三个含义：环境的脱离、身份的脱离和目标的脱离。

第一个是环境的脱离，在结束的时候，你常常会离开你熟悉的环境和关系。

我们的言行举止是由我们所在的关系和情境来决定的。同样，关系和环境规定了什么是正确，什么是错误。

所以当转变发生的时候，我们要先脱离原先的环境和关系，来重新思考自己。

我有一个朋友，前几年从一家中央媒体机关离职，去经营自己的公众号。知道了他要离职，所有的人都用一种奇怪的眼光看他。

那些熟悉的人会劝他，这个单位稳定，每年有这么多大学生想进来都进不来，不要冲动行事。那些不熟悉的人，会似笑非笑地用奇怪的语调说：“哇，这么有魄力啊。”

他去办离职手续的时候，办离职手续的大妈抬起头问：“小伙子，你确定你要离职吗？”

他说：“我确定啊。”

大妈说：“你可要想清楚，现在你这个岗位的进人指标，可是要部委领导才能批的。”

这让他有些忐忑，觉得自己是不是做了个错误的选择。

可是，当他真的离职了，到了新媒体的环境，接触了新的人群，他马上就觉得，那些死守着没落的传统媒体的同事，才是真正的异类。

我们说，转变会产生新的觉悟。可是新的觉悟很难一开始就有。你知道这也许是错的，但你很难马上知道什么是对的。

如果在一个环境或者一段关系中，你经常感到疲惫、沮丧甚至绝望，让你不敢想自己的未来，那也许就是你需要转变的信号。

如果你还在原来的环境和关系里，很可能所有的人都会告诉你，脱离环境是一个错得离谱的决定。这很正常，人总是倾向于自我证明的。

可是，如果没有从原来的环境和关系中脱离，我们就很难发现新的路。

就像在转变仪式中，青年需要脱离家庭和部落，在孤独的流浪中思考自己是谁，我们的结束，经常也是从离开熟悉的环境，或者离开熟悉的关系开始的。

第二个是身份的脱离，当我们脱离了原有的环境和关系的时候，我们其实也脱离了这个环境和关系所附带的角色和身份。

这会给自我带来新的困惑。

身份是什么？它是你看待自己的方式，也是别人看待你的方式。是关于“你是谁”这个问题上，你和别人达成的共识。

原来，这个身份的定义是稳固的，它既限制了你，也给了你足够的安全感和稳定性。现在，这个自我被打破了。你就会困惑，我到底是谁呢？

原来在浙大工作的时候，我并没有觉得浙大老师这个title有多光荣。可是在离职的过渡期，有一次应邀去一个企业讲座，在做PPT首页的时候，我犹豫了一下，还是把浙大的title加上了。

当我真正从浙大离职以后，我发现，有一段时间，我变得很心虚。

有一天，我接到一个电话，电话那头的人说：

“陈老师，我们的孩子在大学里，遇到了一些情绪问题，我听朋友介绍，想来你这儿咨询。”

之前，确实有不少来访者来找我咨询。可是那时候，我一直以为他们是因为我浙大老师的身份来找我的。所以接到这个电话，我的本能反应居然不是问他的孩子出了什么问题，而是问她：

“你知道我从学校里辞职了吗？”

“知道的。”她笑了下，说，“我们信任你。”

至今我都很感谢那个妈妈的反应。她信任我，不是因为我在哪里工作，而是因为我这个人。这也让我重新去思考我自己。

当我们脱离原有的关系和情境时，对身份的困惑，是很普遍的。结束时，脱离的身份越是接近自我定义核心的身份，转变带来的痛苦就越强烈。

比如婚姻。

当你结婚时，你就会把自己定义为一个妻子或者丈夫，并以妻子或丈夫的身份来组织你的生活。所以一旦离婚了，你就会很痛苦。

因为对很多人来说，“妻子”或“丈夫”是一种很核心的身份，脱离这种身份，常常会伴随着强烈的羞耻和焦虑。无论我们再怎么为自己辩解，或者别人再怎么安慰我们，我们心里都会有一个小小的疑问：“是不是我做得不够好？是不是我失败了？”

这样的疑问，不仅跟身份脱离有关，也跟目标脱离有关。

第三个是目标的脱离，人是根据目标来组织我们的生活的。目标有我们过去的投入，也有我们对未来的期待。

可以说，目标界定了什么重要、什么不重要，什么该做、什么不该做，也界定了什么是成功，什么是失败。

当我们选择结束的时候，常常意味着，我们同时也放弃了我们曾经坚持的目标。

我们常常会有这样的疑问：“都已经坚持这么长时间了，为什么不能再坚持一下呢？”如果你不能坚持，你常常会觉得，那又是一种失败。

可是换个角度，目标在组织你生活的同时，也会让你的思维变得狭窄，让你只看到和目标相关的部分。

在城市的写字楼里，你可以看到很多忙碌而不快乐的人，看到很多生活和工作失去平衡的人。

很多人也在坚持一个他们以为重要的目标。在他们眼里，升职加薪、获得老板的赏识就是最重要的事情。

他们经常鼓励自己的话，是熬一熬就好了，等升职了就好了，等期权到手就好了，等公司上市就好了。

在这样的目标体系里，不快乐的现在，就成了为未来而做的牺牲品。有一些坚持是好的，可是有一些坚持，也就是“我不愿改变”的另一种说法。

当人们脱离自己原来的目标时，会有很大的失落。如果以目标为标准来思考，也许我们是失败了。

可是，我们也获得了一个机会，重新去思考生活中什么是重要的，什么其实没那么重要，重新去寻找一个更有价值，也让我们更快乐的目标。

这对自我发展而言，至关重要。

下节课，我们来讲结束后的一个阶段——迷茫。

我们下节课再见。

你好，欢迎来到《医学决策思维课》。

上一讲，我们讲了发现问题后，有两个坑：信息错误和思维误区，通过假设验证的方法可以最大程度避免。这一讲，我们来讲另一个坑：用错了知识。

医生在医学院学到的知识，来自于医学共同体对群体的研究和经验，而临床实践，是调用已有的知识和经验，用在个体身上。

这个道理很容易让人接受，但是正确应用，就没有那么简单了。

如果对需要解决的问题用错了知识，那么问题的答案也就不可能正确。导致的后果，轻者只是多花点冤枉钱，重者可能就给身体带来不可挽回的伤害。

把群体的知识，用到现有的、具体的病人身上，就面临一个正确匹配的问题。这一讲，我们讲讲知识匹配原则。

这分为三个步骤。

第一步，搞清楚你的问题是什么。

听起来简单，实际上特别难。我先举个例子。

我的一个朋友聚会时喝了酒，大家纷纷劝他不要开车回家。他说，没事，你们不用担心，而且我还有证据。我是老司机，开了10年车，没有出过一次事故。这是我第一次喝了点酒，离家也不远，我也挺清醒的，因为是第一次，我会很小心的，因此不会有事的。

的确，我这位朋友的年龄、累计行驶时间、性别、教育程度等等，都是处于交通事故率的最低点，但是，问题的关键不是像我这位朋友一样的人，他们的交通事故概率有多高，而是他作为一个醉酒的人，交通事故概率是多高。

我们要根据我这位朋友的数据，来推测他出交通事故的概率。那么数据在哪里呢？

我这位朋友开了10年车，就算一天开一次，那么就有了3650次左右的开车记录。他出事故的案例是0，所以他出交通事故的可能性是很小的。

但是，他醉酒后开车的次数是多少呢？也是0。因此，我们没有足够的样本来确定他醉酒后开车的交通事故概率。所以，我们只能用相关的群体概率来推测。

根据统计，醉酒驾车的事故概率是正常驾驶的6倍。所以，我这位朋友不能醉酒开车。

我们再梳理一下。在这个案例中，我们要明确的问题是什么呢？

我这位朋友认为要回答的问题是：像我这样的人，老司机、高学历、男性、中年人，这一次我可以开车吗？

实际上要回答的问题是：我，有“老司机、高学历、男性、中年人”等等这样的属性，醉酒之后，这一次我可以开车吗？

你看，搞清楚你的问题是什么，才是找到问题答案的关键前提。

怎么才能搞清楚呢？

这就是我们要讲的第二步，调用和这个问题匹配的知识。

我再给你讲一个真实的故事。

列纳德·蒙洛迪诺（Leonard Mlodinow）是一位物理学家，曾经和霍金合著《新时间简史》（A Briefer History of Time），另外他还创作了《星际迷航》（Star Trek）的剧本，是一个著名科学家。

1989年的时候，他为了申请保险，接受了一次抽血检查，检查项目HIV，也就是导致艾滋病的那种病毒。

很不幸的是，他的这项检查结果是阳性的。医生告诉他，这个结果意味着，他有99.9%的概率得了艾滋病。以当时1989年的医疗水平，他会在10年内死去。

医生为什么这么说呢？

医生调用的知识，是蒙洛迪诺做的那项检查的正确率。检查的正确率是99.9%，也就是1000名检查出阳性的人中，得病的人有999名。既然蒙洛迪诺的检查结果是阳性，所以，医生认为蒙洛迪诺得艾滋病的概率是99.9%。

幸运的是，蒙洛迪诺懂贝叶斯定理。他知道医生错了。贝叶斯定理你可能听过，我们一会儿再具体说。

这里，要识别的问题是很清楚的：蒙洛迪诺做了一个检查正确率是99.9%的检查，结果是阳性的情况下，蒙洛迪诺得艾滋病的概率是多少？

但是，医生没有考虑到一个条件：蒙洛迪诺所处的群体，他们的发病率是多少。

这意味着什么呢？意味着个体问题找对了，知识也是具备的，但是没有匹配对。

我再描述一次问题。蒙洛迪诺所处的群体，艾滋病的发病率是1/1万，蒙洛迪诺做了一个检查正确率是99.9%的检查，也就是假阳性率是0.1%的检查，结果是阳性的情况下，蒙洛迪诺得艾滋病的概率是多少？

什么是假阳性？就是没有病的人做这个检查，也得到了阳性的结果。假阳性率是0.1%，也就是说，有1万名像蒙洛迪诺这样的人做了这个检查，会有10个人结果是阳性的，但是其实他们都没有得病。

因为1/1万的得病率，所以真得病的那1个人也被检查出阳性，再加上那10个假阳性的人，那么，1万名像蒙洛迪诺这样的人做检查，最终就会有11个人的结果是阳性。

注意，蒙洛迪诺是这11个人里的1个。因此，蒙洛迪诺得病的真实概率是多少呢？是1除以11，大约是9.1%。

一个是99.9%，一个是9.1%，这相差简直是一个天，一个地。一个几乎是板上钉钉，一个是几乎忽略不计。

贝叶斯定理就是一个计算概率的公式，专门解答蒙洛迪诺遇到的这样的问题。把相关的数据代入公式，就可以得出结果。不用像上面这么麻烦，花很多步骤，才得出答案。

你看，这就是把知识匹配到个体身上的困难。有的时候，连专业的医生都可能犯错误。搞清楚自己的问题之后，还要正确调用相匹配的知识，才能得出正确答案。

最后说一下，正是因为蒙洛迪诺懂贝叶斯定理，既能搞清楚自己的问题，也知道怎么寻找答案，所以他没有惊慌，他再次做了检查，结果证明，他的确没有得艾滋病。

问题搞清楚了，知识也是相匹配的，判断就可以出来了吗？并不是。

现实中的证据并不那么清晰，判断也就不可能那么轻易。如果判断错了，这个错误判断导致的行为，可能对自己造成伤害。

所以第三步，就是把问题和知识联系起来综合判断。

我举个例子，让你理解这个过程的困难。

乳腺癌，是女性最常见的癌症。很多单位给女员工的体检都有乳腺癌筛查这个项目，大家对乳腺癌非常重视。做乳腺癌筛查，是早发现早治疗的重要方法，是对自己负责的表现。

具体怎么做呢？很多人都说：听指南的。

美国癌症协会发布的最新《早期癌症筛查指南》里说：40岁至44岁的女性，可以做钼靶检查（钼靶检查就是做乳腺X光片）来筛查乳腺癌。45岁至54岁的女性每年都应该接受钼靶检查。

所以，很多人都希望自己可以尽早开始检查，最好每时每刻都能在监控之下，一旦有癌症的苗头出现，马上治疗，防患于未然。

但是，国际上各大医学组织，又都特意强调：40岁以下，没有什么高危因素的女性，不建议做乳腺癌筛查。

这是怎么回事呢？既然指南承认钼靶检查是乳腺癌的筛查方法，那为什么又不建议年轻女性去做了呢？

这里要回答的问题是：40岁以下，没有什么高危因素的女性，做乳腺癌筛查，是弊大于利，还是利大于弊？

2014年，在国际权威的《JAMA》杂志上发表的一篇文献显示：对于40岁的普通女性，如果每年进行乳腺钼靶检查来筛查乳腺癌，持续10年的话，那么每1000人里，可以最多让1.6个人避免死于乳腺癌。

或许你会说，1.6/1千也不错，毕竟人口基数足够大的话，也有不少人能因为乳腺癌筛查获益。但是，如果考虑同样方法所带来的假阳性结果，结论就不那么绝对了。

那乳腺癌检查里，假阳性的比例有多大呢？

对于40岁的女性，乳腺癌筛查出假阳性的概率超过了85%，实际真得了乳腺癌的人不到15%。也就是说，虽然检查结果是阳性，但是仍然有大部分人，实际上并没有得乳腺癌。

而对于所有40岁的女性，也就是不管有没有做过筛查，乳腺癌的发病率在0.03%左右。而40岁以下的女性，发病概率就更低，还不到0.5/1万。

回到各国医学组织提出的建议：40岁以下的女性不建议做乳腺癌筛查。就很好理解了。

发病率本来就那么低，再考虑到假阳性的结果，问题就来了：会有1.1%的人因为过度诊断，而错误地切除乳房，甚至还要接受放疗和化疗。

如果只凭筛查结果，就做手术的话，那么八成以上的可能，是要错切乳房了。而对于40岁以下的人群，接受错误手术的可能性就更大了。

所以，虽然乳腺癌的筛查在一定程度上确实可以降低乳腺癌的死亡率，但是从概率上来讲，太早接受筛查的话，你得到的可能不是降低死亡率的获益，而更有可能是被过度处理的风险。

但是有一种情况要区别对待，就是已经表现出症状的人群，比如，已经有了包块，那么接受钼靶检查是很有必要的；但是，如果没有任何问题，只是做筛查的话，40岁前就不应该做了。

你看，这就是问题确定，相关知识确定，但是需要综合判断的情况。不只是医学，你面临什么问题，想要作出理性的决策，都要遵循这三个步骤。

大到行业指南，小到员工手册，使用的时候，其实都是把群体的知识用在自己身上，怎么才能让这些知识更好地帮到你呢？能不能结合这篇文章讲的内容，说说你的想法？欢迎大家在评论区留言，和大家一起交流。